TUMOR DE CELULAS ESTEROIDEAS SIN OTRA ESPECIFICACION
Dra. María Cristina Palomino RIII FUSM
Dr. Ricardo A. Borda M., MD Coordinador Obstetricia y Ginecología FUSM
I. INTRODUCCION:
El cáncer de ovario y en especial el de tipo epitelial es la neoplasia ginecológica más letal a nivel mundial, causando más de 600 casos nuevos cada año en países como Inglaterra, de los cuales la mayoría se diagnostican en estadios avanzados de la enfermedad.
A pesar de los avances en su manejo médico- quirúrgico la sobrevida total a 5 años es del 46%, y se disminuye al 13% en estadios avanzados (1).
La OMS clasifica los tumores primarios del ovario en 3 grupos grandes: (ver tabla 1) Tumores epiteliales, que se derivan de la superficie epitelial, tumores de células germinales y los derivados de los cordones sexuales estromales o de células mesotelíales. (2)
Las neoplasias epiteliales representan 2/3 de todos los tumores del ovario y el 85-90% de las neoplasias ováricas malignas (1,2)
Lo subtipos mas frecuentes de los tumores epiteliales del ovario incluyen tumores serosos, mucinosos, endometrioide, de células claras y tumor de Brenner. En las neoplasias de células germinales los mas comunes son: teratoma quístico maduro, teratoma quístico inmaduro, disgerminoma, tumor del seno endodérmico y carcinoma embrionario (1,2).
TABLA I. CLASIFICACION DE LOS TUMORES DE OVARIO MODIFICADA, OMS.
Los tumores de cordones sexuales estromales difieren en algunos aspectos de los tumores epiteliales. Los primeros se caracterizan por ser poco frecuentes, presentarse en un amplio rango de edad, manifestarse generalmente por ser productores de hormonas.
La mayoría suelen diagnosticarse de forma temprana con lesiones en estadio I, lo que los hace de buen pronóstico, y tienen algunas características clínicas y radiológicas que facilitan su diagnóstico (1,3,4,).Por las razones anteriores, conocer su clasificación, distinguir las características clínicas, patológicas y apariencia imagenológica es importante para el manejo de estas neoplasias.
Los tumores de cordones sexuales estromales representan el 6-8% de todas las neoplasias ováricas y su principal característica es el influjo hormonal que producen en el paciente causando desde la virilización hasta un efecto estrogénico (pseudo pubertad precoz, hemorragia uterina anormal y cáncer) en las pacientes que lo padecen. (2,3,4,14).
El objetivo de esta revisión es mostrar las principales características clínicas, patológicas, imagenológicas y de manejo del tumor de células esteroideas sin otra especificación el cual es una neoplasia poco frecuente que a veces supone un reto para el clínico que no este familiarizado con este tipo de neoplasia.
II. EPIDEMIOLOGIA:
El cáncer de ovario es la primera causa de muerte por cáncer ginecológico en los estados unidos y la quinta causa mas frecuente de mortalidad por cáncer en la mujer (1,13)
La incidencia en el año 2006 en los estados unidos fue de 20.180 nuevos caso de cáncer de ovario con una mortalidad de 15.310 mujeres.
El diagnostico de la enfermedad en estadios tempranos (estadio I) tiene un significativo impacto en la sobrevida a 5 años la cual se aproxima al 80-90% en comparación con un rango de 5-50% de las mujeres a quienes se les hace el diagnostico en estadios tardíos (estadios III-IV).
Actualmente entre el 60-65% de las pacientes se les hace el diagnostico en estadio III (1,13).
Los datos de mejoría en la sobrevida en los últimos 30 años fueron de 10 a 9 por cada 100.000 personas, lo que evidencia el poco impacto del manejo actual en la sobrevida de estas pacientes, haciendo del cáncer de ovario una de las enfermedades mas letales (1).
Los tumores de células esteroideas son neoplasia infrecuentes que representan el 0.1% del total de tumores del ovario. Estos tumores se dividen en 3 subtipos, de acuerdo al origen celular que tengan así: luteoma estromal, tumor de células de leydig y el tumor de células esteroideas sin otra especificación.
El tumor de células esteroideas sin otra especificación, presenta un linaje celular desconocido y representa el 60% de los tumores de células esteroides, de los cuales
aproximadamente un 50% en el adulto tienden a ser malignos. Estos tumores serán el objeto de esta revisión (3,4, 5).
Mary C. Hayes médico del departamento de patología de la universidad de Harvard, presento en 1987 la mayor publicación realizada sobre estos tumores con un reporte de casos de 63 pacientes, los cuales fueron recolectados en diferentes centros médicos por un periodo de 37 años (3).
En este estudio Hayes realizo un análisis clínico patológico del tumor de células esteroideas sin otra especificación excluyendo subtipos como el luteoma estromal y de células de leydig, esto hace de este estudio la mayor evidencia clínica hasta el momento de este tipo de tumores (3).
III. TERMINOLOGIA:
El termino histopatológico de tumor de células esteroideas del ovario fue inicialmente descrito por Scully en 1979. Antes de esta descripción , estos tumores eran llamados tumores de células lipidicas o lipoidicas que caracterizaban un grupo de neoplasias ováricas con morfología similar y diverso origen celular. Este termino se considera inapropiado ya que cerca del 25% de estos tumores contienen escasa o ninguna cantidad de lípidos (3,5,12).
En consecuencia, se considera que el termino mas correcto para llamarlos es tumores de células esteroideas, dado no solo por sus características morfológicas, si no también por la propiedad de secretar varias hormonas esteroideas que frecuentemente son responsables de los síndromes clínicos característicos del tumor.(3,5).
IV. CLASIFICACION :
Según la clasificación histológica de la OMS los tumores de células esteroideas son una subclasificacion de los tumores estromales de los cordones sexuales, estos a su vez dependiendo del origen celular al que pertenezca se subdividen en: luteoma estromal, tumor de células de leyding y tumor de células esteroideas sin otra especificación, Este último representa el 60 % de estos tumores (ver tabla 2). (1, 2, 3,4).
TABLA 2. CLASIFICACION DE LOS TUMORES DERIVADOS DE LOS CORDONES SEXUALES DE CELULAS ESTEROIDEAS.
PATOLOGIA:
Los tumores de células esteroideas al macroscópico son típicamente grandes, sólidos, bien circunscritos, ocasionalmente lobulados y encapsulados.
Al corte de la superficie, el interior puede observarse desde un color amarillo, hasta un color negro, con áreas de hemorragia y necrosis sobre todo en tumores de gran tamaño. (Ver figura 1).
Se han reportado como bilaterales en el 5% de los casos (4, 14).
FIGURA 1.
Según la clasificación histológica de la OMS, estos tumores derivados del estroma de los cordones sexuales se subdividen dependiendo origen celular al que pertenezcan, ya sean restos de células adrenales, células luteinicas del estroma ovárico o células de
leydig, llamándose así tumores de células esteroideas sin otra especificación, luteoma estromal y tumor de células de leydig respectivamente (1, 2, 3,4, 5,14).
Histológicamente los tumores de células esteroideas se diferencian de los tumores de celulas de leydig por la ausencia de cristales citoplasmáticos de Reinke, y del luteoma estromal porque este ultimo esta asociado a hipertecosis estromal. (3) (ver figura 2)
FIGURA 2.
Al examen microscópico, las células neoplásicas presentan un patrón difuso y se muestran en patrón de nidos y columnas (trabéculas). En la mayoría de los casos el estroma es escaso y esta constituido por tejido conectivo de soporte enriquecido por una trama vascular. Algunas células muestran una importante cantidad de estroma fibroso con hialinización, otras presentan citoplasma muy granular o eosinofílico, con pigmento lipocrómico. (3,23).
Existen dos tipos básicos de células neoplásicas reportadas. El más común es el de células poligonales medianas o alargadas que contienen citoplasma eosinofílico ligeramente granular, con membrana celular bien diferenciada y un núcleo central pequeño con un nucleolo único (ver figura 3). El otro tipo es de células con patrón alargado vacuolizadas y con citoplasma espongioso, las cuales poseen membrana celular diferenciada con pequeño núcleo vesicular. (3,5)
FIGURA 3.
Se han realizado estudios en los cuales las características patológicas se correlacionan con el comportamiento maligno tumoral, entre ellas tenemos: Presencia de 2 o mas figuras mitóticas por 10 campos de alto poder, se asocia con malignidad en un 92%, necrosis se asocia en un 86% con malignidad, tumores de mas de 7 cm de diámetro se han asociado en un 78%, hemorragia se ha relacionado con malignidad en un 77% y el grado 2 o3 de atipia nuclear la cual se correlaciona con malignidad en 64% (ver tabla) (3,4,10).
TABLA 3. CARACTERISTICAS PATOLOGICAS PREDICTIVAS DE MALIGNIDAD EN TUMORES NOS.
V. GENETICA:
Esta revisión encontró en la literatura solamente un articulo que hace referencia a la genética de los tumores de células esteroideas (12). En este el autor hace énfasis a la escasa información disponible sobre estudios de marcadores inmuno-histoquímicas y genéticos para la valoración de este tipo de tumores.
Lin y colaboradores demostraron que algunos tumores de células esteroideas derivan de restos embriológicos adrenales, debido a su proximidad durante el desarrollo embrionario. Llegó a esta conclusión al encontrar la presencia de mRNA para receptores de ACTH así como dos enzimas del citocromo P450 adrenales especificas (P450c11, P450c21) (7,12).
Otros estudios referidos por el autor encontraron que la telomerasa ha mostrado un rol importante en el cáncer epitelial del ovario pero su actividad no ha sido bien definida en los tumores estromales (12).
La telomerasa es una ribonucleo-proteina que mantiene la longitud de los telómeros protegiendo a los cromosomas de la degradación y fusión termino terminal y por ende del daño en el DNA.
Algunos de los estudios muestran que la telomerasa esta presente en el 95% de los tumores ginecológicos malignos y en el 88% de los carcinomas epiteliales del ovario, pero es indetectable en el tejido ovárico benigno (12).
En un estudio publicado en el 2001 se evaluó la actividad de la telomerasa en los tumores estromales de los cordones sexuales. Según el protocolo de diagnostico empleado la actividad de telomerasa tuvo una sensibilidad del 74% y especificidad del 94% para tumores malignos del ovario, además se observó que aunque no era estadísticamente significativo los pacientes con tumores telomerasa positivos tenían un promedio de intervalo libre de enfermedad de 66.5 meses comparados con los pacientes con tumores telomerasa negativos en el cual el promedio libre de enfermedad fue de 90 meses (18).
En consecuencia los pacientes con tumores telomerasa positivos tuvieron mas probabilidad de morir o vivir con la enfermedad que aquello sin actividad de telomerasa, además estos con actividad telomerasa positivos presentaban una tendencia a requerir gran numero de cirugías para el tratamiento de su enfermedad (12,18).
Los autores concluyen que la actividad de telomerasa es un paso importante en la valoración de la carcinogenesis, pero es poco probable su utilidad en el manejo clínico de los tumores estromales de los cordones sexuales del ovario (18).
Este artículo concluye que no se ha encontrado una mutación de los receptores de gonodatrofinas y que más información es necesaria para dilucidar las bases biológicas de este tipo de tumores (12).
VI. METODOS DIAGNOSTICOS:
CLINICO Y DE LABORATORIO:
El curso clínico de los tumores de células esteroideas es desconocido, la escasa literatura encontrada es insuficiente para dar una clara y completa información de su comportamiento clínico basados en la evidencia.
Por presentar una baja incidencia (0.1% de todos los tumores del ovario) son poco estudiados y existen solo algunos reportes de casos en la literatura. (3,5,8,10,12,13,19).
En una revisión de la literatura mundial (base de datos de MEDLINE) desde 1979 hasta el 2007 se encontró un reporte de 74 casos que incluye la serie de Mary C. Hayes, la mas grande reportada con 63 casos (5,17).
El diagnostico de la mayoría de tumores se realiza en un estadio temprano de la enfermedad, lo cual no permite ver la evolución natural del tumor, habiendo escasos reportes de metástasis o recurrencias (4,8).
El promedio de edad de presentación de estos tumores se encuentra en los 43 años.
En los adultos un cuarto de los tumores de células esteroideas son malignos según las grandes series (3,8,10).
Clínicamente estos pacientes pueden cursar con manifestaciones aisladas o verdaderos síndromes clínicos, (ver tabla 3), dependiendo de la secreción hormonal que predomine principalmente de testosterona, estrógenos, progestágenos (94%).
Las manifestaciones clínicas de los pacientes con tumores de células esteroideas son muy variables e inespecíficas, están asociados con diferentes síntomas endocrinos y para-neoplásicos.
En la literatura revisada las principales manifestaciones clínicas encontradas fueron: virilización e hirsutismo en 56-77%. Puede observarse como manifestación la pubertad precoz, amenorrea primaria o secundaria, hemorragia uterina anormal en pre y postmenopausicas. Algunos pacientes cursan con dolor y distensión abdominal aguda, la ascitis severa asociado a elevados niveles de Ca-125 es infrecuente (3,4,5,10).
El síndrome de cushing se manifestó en la serie de Mary C. Hayes en el 6-10% de los pacientes y fue un factor de mal pronóstico de la enfermedad. (3,10,19)
En pacientes virilizados los niveles de testosterona serica fueron mayores a 2.0 ng/ml, niveles de Dehidroepiandrosterona sulfato (DHEA-S) fueron normales, no se observo deficiencia de 21-hidroxilasa, este patrón hormonal es indicador de la presencia de tumor virilizante de ovario o de hipertecosis ovárica (5,17,19).
El nivel de testosterona serica es considerado un importante marcador tumoral de seguimiento (19). Para descartar hiperplasia adrenal congénita en mujeres jóvenes se tomaron niveles de 17-hidroxiprogesterona.
El diagnostico diferencial de los tumores de células esteroideas sin otra especificación incluyen otros tipos de tumores esteroideos como: tecotas luteinizantes, luteomas y carcinomas del embarazo, carcinoma primario de células claras, carcinoma metastásico de células renales, carcinoma de células de Leydig y sus subtipos hiliares y no hiliares (3,5,19).
En las grandes series de casos como la de Mary C. Hayes, un 25% de los pacientes no presento evidencia de alteraciones hormonales al realizar el diagnostico (3,19).
Aunque la mayoría de diagnósticos se realizo en etapas o estadios tempranos de la enfermedad por sus manifestaciones hormonales tempranas, existe un 20% que presenta extensión del tumor a nivel extraovarico en momento de realizar la intervención quirúrgica, y en las grandes series del 25-43% fueron clínicamente malignos al realizar el diagnostico histopatológico (3,4, 11).
TABLA 4. SINDROMES CLINICOS ASOCIADOS CON TUMORES GONADALES ESTOMALES
PATOLOGICO:
El diagnostico patológico se hace básicamente por inmuno-histoquimica (ver tabla)
Recientemente se han desarrollado anticuerpos que han mostrado ser útiles en la diferenciación de los tumores estromales de los cordones sexuales de sus imitadores de estos anticuerpos los más usados son:
-inhibina:
Es el anticuerpo con mayor discriminación en el diagnostico de tumores estromales de los cordones sexuales. Producido por las células de la granulosa, es el marcador más útil con una sensibilidad reportada de 71% y una especificidad del 97%.
Se expresa en la mayoría de tumores estromales de los cordones sexuales y con menor frecuencia en fibromas, fibrotecomas y tumores no clasificados (9, 20).
Calretinina:
Se expresa en células de la teca interna, células del hilio y células estromales luteinizadas. Ha demostrado ser un marcador de alta sensibilidad (97%) pero con menor especificidad (85%) con baja expresión en tumores de células de la granulosa.
La calretinina se expresa con mayor frecuencia en los tumores de células epiteliales del ovario incluyendo los carcinomas serosos, mucinosos, de células claras y endometrioide en algunas series hasta en el 22% de los casos, lo cual la hace de menor utilidad en el diagnostico diferencial de tumores estromales (20, 21).
Los tumores de células esteroideas muestran una fuerte expresión a calretinina en contraste de una expresión baja para la inhibina por lo cual algunos autores recomiendan utilizar los dos marcadores (ver figura) 9,20).
FIGURA 4.
CD99:
Es marcador expresado normalmente en células de sertoli, de la granulosa, células estromales y células de los tumores estromales de los cordones sexuales con patrón membranosos.
Este marcador es mucho menos sensible y especifico que la inhibina y la calretinina y nunca debe usarse como marcador aislado en el diagnostico de estos tumores. (9,20).
A103:
Es un marcador de melanoma que reacciona con las células productoras de esteroides valioso en el diagnostico de los tumores estromales de los cordones sexuales y de tumores esteroideos.
Es un anticuerpo antimelan-A expresado en melanocitos, que tiñe más del 80% de los melanomas, células hiliares, de la granulosa, de la teca interna y estromales.
CD56:
Estudios recientes han mostrado que el marcador CD-56, útil en el diagnostico de tumores neuroendocrinos, también presenta alta sensibilidad para el diagnostico de los tumores estromales de los cordones sexuales, especialmente en aquellos casos donde la inhibina y la calretinina son negativos o no es posible hacer diagnostico diferencial con otros tumores imitadores CD 56 negativos. (21).
Otros marcadores que se han utilizado en el diagnostico inmunohistoquimico de estos tumores, pero que han demostrado utilidad limitada en el diagnostico son: Vimentina (75%), anticuerpos anti-citokeratina (46%), AE1/AE3 (37%), WT1, CD10, Sustancia inhibidora mullerian (ver tabla)(8,9,20, 21,23).
TABLA 5. TUMORES DE LOS CORDONES SEXUALES DE CELULAS ESTROMALES Y SUS IMITADORES DIFERENCIAS INMUNOHISTOQUIMICAS
IMAGENOLOGICO:
Existe poca experiencia y evidencia diagnostica por imágenes de radiología con este tipo de tumor por su baja incidencia como ya se explico (4,15).
ECOGRAFIA:
El uso optimo del ultrasonido (US) requiere del análisis de las características morfológicas y del doppler en pacientes con una masas anexial sospechosa, para realizar la valoración y localización del tumor y así distinguir entre una masa benigna de una maligna. (13).
Una ecografía transvaginal en la cual se detecte una masas anexial con septaciones mayores de 3 mm, superficie nodular con proyecciones papilares, grosos de la pared mayor de 3 mm con componente solidó en su interior sugieren el diagnostico de neoplasia ovarica maligna (ver figura) (13,15).
Se han realizado diferentes sistemas de medición morfológica para objetivizar el diagnostico de cáncer de ovario por US entre ellos tenemos los criterios ecográficos de Lerner el cual utiliza características como la estructura de la pared, perdida de eco acústico, las septaciones y ecogenizadad de la masa anexial en donde una puntuación menor de 3 puntos es indicador de benignidad con una sensibilidad del 96.8%, especificidad del 77%, VPP del 29.4% y un VPN del 99.6%. La gran desventaja de estos criterios de puntuación es que el US es operador dependiente y puede existir marcada diferencias inter observador al hacer un diagnostico. (13,15).
La técnica de doppler color puede objetivizar el diagnostico de masas anexiales malignas. Un flujo doppler color central en el componente solidó de una masa anexial con septaciones puede ser predictor de malignidad, con reportes de sensibilidad y especificidad del 93% en algunos estudios (13).
Generalmente el cáncer de ovario incluyendo los tumores de células esteroideas sin otra especificación malignos presenta índices de resistencia bajos esto explicado por el limitado ton vascular por la ausencia de la túnica media en la neo-vascularización del tumor (4,13).
Los reportes iniciales sugerían una alta sensibilidad y especificidad para índices de resistencia (IR) con un punto de corte menor de 0.4 e índice de pulsatilidad con punto de corte menor de 1, pero estudios mas recientes encontraron valores menos seguros porque muchos lesiones benignas como el cuerpo lúteo también presentan características similares en los IR y IP. hallazgos son útiles en mujer postmenopausicas donde es menos probable que se presenten masas anexiales de carácter benigno (13).
FIGURA 5.
RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA (RNM)
Aunque los tumores de las células esteroideas SOE pueden ser sospechados por la historia clínica y el análisis hormonal la resonancia magnética tiene utilidad en el diagnostico y la estatificación preoperatoria de este y otros tipos de tumores ováricos que secretan hormonas (4).
Las características en la RNM de los tumores del ovario no epiteliales raramente son reportados en detalle excepto para disgerminoma, fibroma, tecoma y el teratoma maduro (4).
Los tumores de células esteroideas se caracterizan por mostrar un patrón de hipoatenuación en las imágenes de la resonancia nuclear magnética (RNM) con baja señal en los cambios químicos por el contenido de lípidos intracitoplasmaticos (22).
Estos tumores no muestran una alta intensidad sobre la fase T1 y la intensidad sobre la fase T2 varía deacuerdo al contenido estromal siendo reportados como masas quisticas y sólidas de contenido mixto, en el cual un realce de su intensidad con material de contraste (ver figura 6) (22).
FIGURA 6.
VII. TRATAMIENTO:
El manejo del tumor de células esteroideas SOE podría ser individualizado basado en la histología del tumor, estatificación quirúrgica y en la decisión de preservar la fertilidad de la paciente (5,17).
Estos tumores han sido manejados quirúrgicamente principalmente cuando son masas sólidas, grandes, unilaterales (complejas) y la paciente tiene una paridad satisfecha, ya que hasta el 43% pueden ser malignos (5).
El manejo quirúrgico en mujeres mayores y paridad satisfecha consiste principalmente en realizar histerectomía abdominal total, salpingooforectomia bilateral, con estatificación quirúrgica completa (5).
Muchos autores han adicionado al manejo quirúrgico, el tratamiento con quimioterapia combinada. El valor terapéutico de la quimioterapia y la radioterapia son pobremente conocidos ya que son tumores muy raros con poca incidencia y la mayoría se diagnostican en estadios tempranos y tienen poca recurrencia o metástasis.
En la serie de Hayes y Scully de los 6 pacientes con tumores en estadio mayor a I quienes recibieron quimioterapia 5 murieron en un año (3). Algunos de los esquemas de quimioterapia utilizados por los autores se muestran en la tabla 13 (2,5,10).
En mujeres jóvenes con deseo de fertilidad el manejo quirúrgico conservador se puede realizar con una salpingo-ooforectomia unilateral basados en una biopsia por congelación, debido a la baja frecuencia de bilateralidad (6%), esta conducta de tratamiento requiere un estrecho seguimiento que incluya niveles de hormonas sexuales particularmente si son pacientes quienes demostraron elevación de los niveles previo a la cirugía (5,17).
TABLA 6. TRATAMIENTO DE LAS LESIONES MALIGNAS DE OVARIO
DOSIS COMUNES UTILIZADAS PARA QUIMIOTERAPIA Y TERAPIA HORMONAL EN EL TRATAMIENTO DE LOS TUMORES SEXUALES DE CÉLULAS ESTROMALES.
Además del tratamiento quirúrgico conservador, algunas publicaciones describen el uso de tratamiento hormonal adyuvante con agonistas de receptores de GnRH para inducir una supresión de las secreciones hormonales y una apoptosis permitiendo una cura no quirúrgica del tumo (8,24).
Otros autores sugieren que la secreción de andrógenos por tumores virilizantes del ovario es dependiente de gonodatrofinas, concluyendo que varios de los tumores que secretan hormonas no son autónomos y aparentemente dependen de la secreción de gonadotropinas (8,24).
Se sugiere una relación entre los receptores de GnRH y el crecimiento del tumor. Un aumento en los niveles del Fas ligando puede influir en el comportamiento de los receptores de GnRH del tumor promoviendo la apoptosis celular en las células con FAS intratumoral positivo, esto podría permitir en parte una acción anti-proliferativa de la hormona (8).
La unión de los receptores GnRH a la subfamilia de proteínas GI puede ser una vía de señal por la cual actúa la GnRH en la periferia del tumor (8).
Aunque los resultados en los casos reportados en la literatura son alentadores, en el momento este tipo de tratamientos han sido probados principalmente en casos inoperables o en enfermedades recurrentes, considerándoles aun experimentales (8).
Nuevos avances y conocimientos con respecto a la naturaleza, biología y comportamiento de este tipo de tumores pueden cambiar el Standard de oro del tratamiento quirúrgico al manejo medico con el paso del tiempo (8,24).
VIII. CONCLUSIONES:
El tumor de células esteroideas es una rara enfermedad, compuesto de células tumorales con función hormonal que caracterizan la mayoría de manifestaciones clínicas de virilización o hiper-estrogenismo o síndromes endocrinos asociados. El diagnostico no es fácil ya que se debe diferencial de otros tipos de tumores secretantes de hormonas, este es basado en la historia clínica, el examen físico, el estudio de niveles hormonales, las imágenes diagnosticas (US, RNM) y por supuesto en la histopatológica e inmunohistoquímica del tumor.
El manejo de este tipo de tumores con cirugía, quimioterapia y terapia hormonal no ha sido estandarizado ya que no se tiene evidencia científica suficiente de su tratamiento. Este podría ser individualizado basado en la histología del tumor, estatificación quirúrgica y en la decisión de preservar la fertilidad de la paciente.
Son necesarios nuevos estudios para avanzar en el conocimiento con respecto a la naturaleza, biología y comportamiento de este tipo de tumores para optimizar su diagnostico y manejo con aras de mejorar la sobrevida de los pacientes afectados.
IX. BIBLIOGRAFIA:
1. Guppy, p. d. nathan, g. j. s. rustin. epithelial ovarian cancer: a review of current management. clinical oncology (2005) 17: 399–411.
2. gynecologic cancer foreword by maurie markman, md. 13 treatment of rare ovarian malignancies. jubilee brown and david m. gershenson. chapter outline. 2005.
3. Mary C. Hayes MD, Robert E. Scully MD, Ovarian Steroid Cell Tumors (Not Otherwise Specified). A Clinicopathological Analysis of 63 cases. The American Journal of Surgical Pathology 11 (11): 835-845,1987.
4. Peng-Hui Wang. Steroid cell tumors of the ovary: clinical, ultrasonic, and MRI diagnosis a case report. European Journal of Radiology 26 (1998) 269–273.
5. Young Tae Kim MD. An ovarian Steroid Cell Tumor Causing Virilization and Massive Ascites. Yonsei Medical Journal vol. 48, N° 1, pag. 142’146. 2007.
6. Mark B. Reedy, MD. Ovarian Steroid Tumors, Not Otherwise Specified: A Case Report and Literature Review. Gynecologic Oncology 75, 293-297. 1999.
7. CHIN J. LIN, MD. Origin of an Ovarian Steroid Cell Tumor Causing Isosexual Pseudoprecocious Puberty Demonstrated by the Expression of Adrenal Steroidogenic Enzymes and Adrenocorticotropin Receptor. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism vol. 85, N° 3, pag.1211-1214. 1999.
8. Altaf Gauhar Ají, MD. Androgen secreting steroid cell tumor of the ovary in a young lactating women with acute onset of severe hyperandrogenism: a case report and review of literatura. Journal of Medical Case Reports 2007, 1:182.
9. Michael T. Deavers, M.D. Ovarian Steroid Cell Tumors: An Immunohistochemical Study Including a Comparison of Calretinin with Inhibin. Int J Gynecol Pathol, Vol. 22, No. 2, April 2003.
10. Annelie J.E. Vulink, MD. Steroid cell tumour not otherwise specified during pregnancy: a case report and diagnostic work-up for virilisation in a pregnant patient. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 112 (2004) 221–227.
11. Lawrence M. Roth, M.D. Recent Advances in the Pathology and Classification of Ovarian Sex Cord-Stromal Tumors. Int J Gynecol Pathol, Vol. 25, No. 3, July 2006.
12. JOHN P. GEISLER, M.D. Genetics of steroid cell tumors of the ovary. CME Journal of Gynecologic Oncology 2003; 8:167-169.
13. Svetlana Mironov, MD. Ovarian Cancer. Radiol Clin N Am 45 2007.Pag. 149-166.5
14. Fattaneth A Tavassoli. Pathology and genetics of tumours of the Breast and female Genital Organs. Word health Organization Classification of Tumours Cap 2 pag. 160-161. 2003.
16. Peng-Hui Wang, M.D. Use of a long-act,ing gonadotropinreleasinghormone agonist for treatment of steroid cell tumors of the ovary. FERTILITY AND STERILITY. VOL.. 69, NO. 2, FEBRUARY 1998.
17. Chi-Feng Su MD. An ovarian steroid cell tumor with virilization and hypothyroidism: a case report. Gynecol Surg (2008) 5:41–44.
18. Sean C. Dowdy MD. Telomerase Activity in Sex Cord–Stromal Tumors of the Ovary. Gynecologic Oncology 82, 257–260 (2001).
19. Ai-xia Liu, MD. Steroid cell tumors, not otherwise specified (NOS), in an accessory ovary: a case report and literature review. Gynecologic Oncology 97 (2005) 260–262.
20. Patricia M. Baker, M.D. Immunohistochemistry as a Tool in the Differential Diagnosis of Ovarian Tumors: An Update. International Journal of Gynecological Pathology 24:39–55. 2004.
21. W. Glenn McCluggage MD. CD56 Is a Sensitive and Diagnostically Useful Immunohistochemical Marker of Ovarian Sex CordYStromal Tumors. International Journal of Gynecological Pathology 26:322–327, 2007.
22. Yumiko Oishi Tanaka MD. MR findings of ovarian tumors with hormonal activity, with emphasis on tumors other than sex cord-stromal tumors. European Journal of Radiology 62 (2007) 317–327.
23. Cheryl A. Brewer, MD. Encouraging response of an advanced steroid-cell tumor to GnRH agonist therapy Obstet Gynecol 1998; 92: 661–3.
TUMOR DE CELULAS ESTEROIDEAS SIN OTRA ESPECIFICACION
Dra. María Cristina Palomino RIII FUSM
Dr. Ricardo A. Borda M., MD Coordinador Obstetricia y Ginecología FUSM
I. INTRODUCCION:
El cáncer de ovario y en especial el de tipo epitelial es la neoplasia ginecológica más letal a nivel mundial, causando más de 600 casos nuevos cada año en países como Inglaterra, de los cuales la mayoría se diagnostican en estadios avanzados de la enfermedad.
A pesar de los avances en su manejo médico- quirúrgico la sobrevida total a 5 años es del 46%, y se disminuye al 13% en estadios avanzados (1).
La OMS clasifica los tumores primarios del ovario en 3 grupos grandes: (ver tabla 1) Tumores epiteliales, que se derivan de la superficie epitelial, tumores de células germinales y los derivados de los cordones sexuales estromales o de células mesotelíales. (2)
Las neoplasias epiteliales representan 2/3 de todos los tumores del ovario y el 85-90% de las neoplasias ováricas malignas (1,2)
Lo subtipos mas frecuentes de los tumores epiteliales del ovario incluyen tumores serosos, mucinosos, endometrioide, de células claras y tumor de Brenner. En las neoplasias de células germinales los mas comunes son: teratoma quístico maduro, teratoma quístico inmaduro, disgerminoma, tumor del seno endodérmico y carcinoma embrionario (1,2).
En las neoplasias estromales de cordones sexuales los más representativos son: tumor de células de la granulosa y de la teca, androblastoma, tumor de células de Leydig, tumor de células esteroideas, gonandoblastoma y los no clasificados (2).
TABLA I. CLASIFICACION DE LOS TUMORES DE OVARIO MODIFICADA, OMS.
Los tumores de cordones sexuales estromales difieren en algunos aspectos de los tumores epiteliales. Los primeros se caracterizan por ser poco frecuentes, presentarse en un amplio rango de edad, manifestarse generalmente por ser productores de hormonas.
La mayoría suelen diagnosticarse de forma temprana con lesiones en estadio I, lo que los hace de buen pronóstico, y tienen algunas características clínicas y radiológicas que facilitan su diagnóstico (1,3,4,).Por las razones anteriores, conocer su clasificación, distinguir las características clínicas, patológicas y apariencia imagenológica es importante para el manejo de estas neoplasias.
Los tumores de cordones sexuales estromales representan el 6-8% de todas las neoplasias ováricas y su principal característica es el influjo hormonal que producen en el paciente causando desde la virilización hasta un efecto estrogénico (pseudo pubertad precoz, hemorragia uterina anormal y cáncer) en las pacientes que lo padecen. (2,3,4,14).
El objetivo de esta revisión es mostrar las principales características clínicas, patológicas, imagenológicas y de manejo del tumor de células esteroideas sin otra especificación el cual es una neoplasia poco frecuente que a veces supone un reto para el clínico que no este familiarizado con este tipo de neoplasia.
II. EPIDEMIOLOGIA:
El cáncer de ovario es la primera causa de muerte por cáncer ginecológico en los estados unidos y la quinta causa mas frecuente de mortalidad por cáncer en la mujer (1,13)
La incidencia en el año 2006 en los estados unidos fue de 20.180 nuevos caso de cáncer de ovario con una mortalidad de 15.310 mujeres.
El diagnostico de la enfermedad en estadios tempranos (estadio I) tiene un significativo impacto en la sobrevida a 5 años la cual se aproxima al 80-90% en comparación con un rango de 5-50% de las mujeres a quienes se les hace el diagnostico en estadios tardíos (estadios III-IV).
Actualmente entre el 60-65% de las pacientes se les hace el diagnostico en estadio III (1,13).
Los datos de mejoría en la sobrevida en los últimos 30 años fueron de 10 a 9 por cada 100.000 personas, lo que evidencia el poco impacto del manejo actual en la sobrevida de estas pacientes, haciendo del cáncer de ovario una de las enfermedades mas letales (1).
Los tumores de células esteroideas son neoplasia infrecuentes que representan el 0.1% del total de tumores del ovario. Estos tumores se dividen en 3 subtipos, de acuerdo al origen celular que tengan así: luteoma estromal, tumor de células de leydig y el tumor de células esteroideas sin otra especificación.
El tumor de células esteroideas sin otra especificación, presenta un linaje celular desconocido y representa el 60% de los tumores de células esteroides, de los cuales
aproximadamente un 50% en el adulto tienden a ser malignos. Estos tumores serán el objeto de esta revisión (3,4, 5).
Mary C. Hayes médico del departamento de patología de la universidad de Harvard, presento en 1987 la mayor publicación realizada sobre estos tumores con un reporte de casos de 63 pacientes, los cuales fueron recolectados en diferentes centros médicos por un periodo de 37 años (3).
En este estudio Hayes realizo un análisis clínico patológico del tumor de células esteroideas sin otra especificación excluyendo subtipos como el luteoma estromal y de células de leydig, esto hace de este estudio la mayor evidencia clínica hasta el momento de este tipo de tumores (3).
III. TERMINOLOGIA:
El termino histopatológico de tumor de células esteroideas del ovario fue inicialmente descrito por Scully en 1979. Antes de esta descripción , estos tumores eran llamados tumores de células lipidicas o lipoidicas que caracterizaban un grupo de neoplasias ováricas con morfología similar y diverso origen celular. Este termino se considera inapropiado ya que cerca del 25% de estos tumores contienen escasa o ninguna cantidad de lípidos (3,5,12).
En consecuencia, se considera que el termino mas correcto para llamarlos es tumores de células esteroideas, dado no solo por sus características morfológicas, si no también por la propiedad de secretar varias hormonas esteroideas que frecuentemente son responsables de los síndromes clínicos característicos del tumor.(3,5).
IV. CLASIFICACION :
Según la clasificación histológica de la OMS los tumores de células esteroideas son una subclasificacion de los tumores estromales de los cordones sexuales, estos a su vez dependiendo del origen celular al que pertenezca se subdividen en: luteoma estromal, tumor de células de leyding y tumor de células esteroideas sin otra especificación, Este último representa el 60 % de estos tumores (ver tabla 2). (1, 2, 3,4).
TABLA 2. CLASIFICACION DE LOS TUMORES DERIVADOS DE LOS CORDONES SEXUALES DE CELULAS ESTEROIDEAS.
PATOLOGIA:
Los tumores de células esteroideas al macroscópico son típicamente grandes, sólidos, bien circunscritos, ocasionalmente lobulados y encapsulados.
Al corte de la superficie, el interior puede observarse desde un color amarillo, hasta un color negro, con áreas de hemorragia y necrosis sobre todo en tumores de gran tamaño. (Ver figura 1).
Se han reportado como bilaterales en el 5% de los casos (4, 14).
FIGURA 1.
Según la clasificación histológica de la OMS, estos tumores derivados del estroma de los cordones sexuales se subdividen dependiendo origen celular al que pertenezcan, ya sean restos de células adrenales, células luteinicas del estroma ovárico o células de
leydig, llamándose así tumores de células esteroideas sin otra especificación, luteoma estromal y tumor de células de leydig respectivamente (1, 2, 3,4, 5,14).
Histológicamente los tumores de células esteroideas se diferencian de los tumores de celulas de leydig por la ausencia de cristales citoplasmáticos de Reinke, y del luteoma estromal porque este ultimo esta asociado a hipertecosis estromal. (3) (ver figura 2)
FIGURA 2.
Al examen microscópico, las células neoplásicas presentan un patrón difuso y se muestran en patrón de nidos y columnas (trabéculas). En la mayoría de los casos el estroma es escaso y esta constituido por tejido conectivo de soporte enriquecido por una trama vascular. Algunas células muestran una importante cantidad de estroma fibroso con hialinización, otras presentan citoplasma muy granular o eosinofílico, con pigmento lipocrómico. (3,23).
Existen dos tipos básicos de células neoplásicas reportadas. El más común es el de células poligonales medianas o alargadas que contienen citoplasma eosinofílico ligeramente granular, con membrana celular bien diferenciada y un núcleo central pequeño con un nucleolo único (ver figura 3). El otro tipo es de células con patrón alargado vacuolizadas y con citoplasma espongioso, las cuales poseen membrana celular diferenciada con pequeño núcleo vesicular. (3,5)
FIGURA 3.
Se han realizado estudios en los cuales las características patológicas se correlacionan con el comportamiento maligno tumoral, entre ellas tenemos: Presencia de 2 o mas figuras mitóticas por 10 campos de alto poder, se asocia con malignidad en un 92%, necrosis se asocia en un 86% con malignidad, tumores de mas de 7 cm de diámetro se han asociado en un 78%, hemorragia se ha relacionado con malignidad en un 77% y el grado 2 o3 de atipia nuclear la cual se correlaciona con malignidad en 64% (ver tabla) (3,4,10).
TABLA 3. CARACTERISTICAS PATOLOGICAS PREDICTIVAS DE MALIGNIDAD EN TUMORES NOS.
V. GENETICA:
Esta revisión encontró en la literatura solamente un articulo que hace referencia a la genética de los tumores de células esteroideas (12). En este el autor hace énfasis a la escasa información disponible sobre estudios de marcadores inmuno-histoquímicas y genéticos para la valoración de este tipo de tumores.
Lin y colaboradores demostraron que algunos tumores de células esteroideas derivan de restos embriológicos adrenales, debido a su proximidad durante el desarrollo embrionario. Llegó a esta conclusión al encontrar la presencia de mRNA para receptores de ACTH así como dos enzimas del citocromo P450 adrenales especificas (P450c11, P450c21) (7,12).
Otros estudios referidos por el autor encontraron que la telomerasa ha mostrado un rol importante en el cáncer epitelial del ovario pero su actividad no ha sido bien definida en los tumores estromales (12).
La telomerasa es una ribonucleo-proteina que mantiene la longitud de los telómeros protegiendo a los cromosomas de la degradación y fusión termino terminal y por ende del daño en el DNA.
Algunos de los estudios muestran que la telomerasa esta presente en el 95% de los tumores ginecológicos malignos y en el 88% de los carcinomas epiteliales del ovario, pero es indetectable en el tejido ovárico benigno (12).
En un estudio publicado en el 2001 se evaluó la actividad de la telomerasa en los tumores estromales de los cordones sexuales. Según el protocolo de diagnostico empleado la actividad de telomerasa tuvo una sensibilidad del 74% y especificidad del 94% para tumores malignos del ovario, además se observó que aunque no era estadísticamente significativo los pacientes con tumores telomerasa positivos tenían un promedio de intervalo libre de enfermedad de 66.5 meses comparados con los pacientes con tumores telomerasa negativos en el cual el promedio libre de enfermedad fue de 90 meses (18).
En consecuencia los pacientes con tumores telomerasa positivos tuvieron mas probabilidad de morir o vivir con la enfermedad que aquello sin actividad de telomerasa, además estos con actividad telomerasa positivos presentaban una tendencia a requerir gran numero de cirugías para el tratamiento de su enfermedad (12,18).
Los autores concluyen que la actividad de telomerasa es un paso importante en la valoración de la carcinogenesis, pero es poco probable su utilidad en el manejo clínico de los tumores estromales de los cordones sexuales del ovario (18).
Este artículo concluye que no se ha encontrado una mutación de los receptores de gonodatrofinas y que más información es necesaria para dilucidar las bases biológicas de este tipo de tumores (12).
VI. METODOS DIAGNOSTICOS:
CLINICO Y DE LABORATORIO:
El curso clínico de los tumores de células esteroideas es desconocido, la escasa literatura encontrada es insuficiente para dar una clara y completa información de su comportamiento clínico basados en la evidencia.
Por presentar una baja incidencia (0.1% de todos los tumores del ovario) son poco estudiados y existen solo algunos reportes de casos en la literatura. (3,5,8,10,12,13,19).
En una revisión de la literatura mundial (base de datos de MEDLINE) desde 1979 hasta el 2007 se encontró un reporte de 74 casos que incluye la serie de Mary C. Hayes, la mas grande reportada con 63 casos (5,17).
El diagnostico de la mayoría de tumores se realiza en un estadio temprano de la enfermedad, lo cual no permite ver la evolución natural del tumor, habiendo escasos reportes de metástasis o recurrencias (4,8).
El promedio de edad de presentación de estos tumores se encuentra en los 43 años.
En los adultos un cuarto de los tumores de células esteroideas son malignos según las grandes series (3,8,10).
Clínicamente estos pacientes pueden cursar con manifestaciones aisladas o verdaderos síndromes clínicos, (ver tabla 3), dependiendo de la secreción hormonal que predomine principalmente de testosterona, estrógenos, progestágenos (94%).
Las manifestaciones clínicas de los pacientes con tumores de células esteroideas son muy variables e inespecíficas, están asociados con diferentes síntomas endocrinos y para-neoplásicos.
En la literatura revisada las principales manifestaciones clínicas encontradas fueron: virilización e hirsutismo en 56-77%. Puede observarse como manifestación la pubertad precoz, amenorrea primaria o secundaria, hemorragia uterina anormal en pre y postmenopausicas. Algunos pacientes cursan con dolor y distensión abdominal aguda, la ascitis severa asociado a elevados niveles de Ca-125 es infrecuente (3,4,5,10).
El síndrome de cushing se manifestó en la serie de Mary C. Hayes en el 6-10% de los pacientes y fue un factor de mal pronóstico de la enfermedad. (3,10,19)
En pacientes virilizados los niveles de testosterona serica fueron mayores a 2.0 ng/ml, niveles de Dehidroepiandrosterona sulfato (DHEA-S) fueron normales, no se observo deficiencia de 21-hidroxilasa, este patrón hormonal es indicador de la presencia de tumor virilizante de ovario o de hipertecosis ovárica (5,17,19).
El nivel de testosterona serica es considerado un importante marcador tumoral de seguimiento (19). Para descartar hiperplasia adrenal congénita en mujeres jóvenes se tomaron niveles de 17-hidroxiprogesterona.
El diagnostico diferencial de los tumores de células esteroideas sin otra especificación incluyen otros tipos de tumores esteroideos como: tecotas luteinizantes, luteomas y carcinomas del embarazo, carcinoma primario de células claras, carcinoma metastásico de células renales, carcinoma de células de Leydig y sus subtipos hiliares y no hiliares (3,5,19).
En las grandes series de casos como la de Mary C. Hayes, un 25% de los pacientes no presento evidencia de alteraciones hormonales al realizar el diagnostico (3,19).
Aunque la mayoría de diagnósticos se realizo en etapas o estadios tempranos de la enfermedad por sus manifestaciones hormonales tempranas, existe un 20% que presenta extensión del tumor a nivel extraovarico en momento de realizar la intervención quirúrgica, y en las grandes series del 25-43% fueron clínicamente malignos al realizar el diagnostico histopatológico (3,4, 11).
TABLA 4. SINDROMES CLINICOS ASOCIADOS CON TUMORES GONADALES ESTOMALES
PATOLOGICO:
El diagnostico patológico se hace básicamente por inmuno-histoquimica (ver tabla)
Recientemente se han desarrollado anticuerpos que han mostrado ser útiles en la diferenciación de los tumores estromales de los cordones sexuales de sus imitadores de estos anticuerpos los más usados son:
-inhibina:
Es el anticuerpo con mayor discriminación en el diagnostico de tumores estromales de los cordones sexuales. Producido por las células de la granulosa, es el marcador más útil con una sensibilidad reportada de 71% y una especificidad del 97%.
Se expresa en la mayoría de tumores estromales de los cordones sexuales y con menor frecuencia en fibromas, fibrotecomas y tumores no clasificados (9, 20).
Calretinina:
Se expresa en células de la teca interna, células del hilio y células estromales luteinizadas. Ha demostrado ser un marcador de alta sensibilidad (97%) pero con menor especificidad (85%) con baja expresión en tumores de células de la granulosa.
La calretinina se expresa con mayor frecuencia en los tumores de células epiteliales del ovario incluyendo los carcinomas serosos, mucinosos, de células claras y endometrioide en algunas series hasta en el 22% de los casos, lo cual la hace de menor utilidad en el diagnostico diferencial de tumores estromales (20, 21).
Los tumores de células esteroideas muestran una fuerte expresión a calretinina en contraste de una expresión baja para la inhibina por lo cual algunos autores recomiendan utilizar los dos marcadores (ver figura) 9,20).
FIGURA 4.
CD99:
Es marcador expresado normalmente en células de sertoli, de la granulosa, células estromales y células de los tumores estromales de los cordones sexuales con patrón membranosos.
Este marcador es mucho menos sensible y especifico que la inhibina y la calretinina y nunca debe usarse como marcador aislado en el diagnostico de estos tumores. (9,20).
A103:
Es un marcador de melanoma que reacciona con las células productoras de esteroides valioso en el diagnostico de los tumores estromales de los cordones sexuales y de tumores esteroideos.
Es un anticuerpo antimelan-A expresado en melanocitos, que tiñe más del 80% de los melanomas, células hiliares, de la granulosa, de la teca interna y estromales.
CD56:
Estudios recientes han mostrado que el marcador CD-56, útil en el diagnostico de tumores neuroendocrinos, también presenta alta sensibilidad para el diagnostico de los tumores estromales de los cordones sexuales, especialmente en aquellos casos donde la inhibina y la calretinina son negativos o no es posible hacer diagnostico diferencial con otros tumores imitadores CD 56 negativos. (21).
Otros marcadores que se han utilizado en el diagnostico inmunohistoquimico de estos tumores, pero que han demostrado utilidad limitada en el diagnostico son: Vimentina (75%), anticuerpos anti-citokeratina (46%), AE1/AE3 (37%), WT1, CD10, Sustancia inhibidora mullerian (ver tabla)(8,9,20, 21,23).
TABLA 5. TUMORES DE LOS CORDONES SEXUALES DE CELULAS ESTROMALES Y SUS IMITADORES DIFERENCIAS INMUNOHISTOQUIMICAS
IMAGENOLOGICO:
Existe poca experiencia y evidencia diagnostica por imágenes de radiología con este tipo de tumor por su baja incidencia como ya se explico (4,15).
ECOGRAFIA:
El uso optimo del ultrasonido (US) requiere del análisis de las características morfológicas y del doppler en pacientes con una masas anexial sospechosa, para realizar la valoración y localización del tumor y así distinguir entre una masa benigna de una maligna. (13).
Una ecografía transvaginal en la cual se detecte una masas anexial con septaciones mayores de 3 mm, superficie nodular con proyecciones papilares, grosos de la pared mayor de 3 mm con componente solidó en su interior sugieren el diagnostico de neoplasia ovarica maligna (ver figura) (13,15).
Se han realizado diferentes sistemas de medición morfológica para objetivizar el diagnostico de cáncer de ovario por US entre ellos tenemos los criterios ecográficos de Lerner el cual utiliza características como la estructura de la pared, perdida de eco acústico, las septaciones y ecogenizadad de la masa anexial en donde una puntuación menor de 3 puntos es indicador de benignidad con una sensibilidad del 96.8%, especificidad del 77%, VPP del 29.4% y un VPN del 99.6%. La gran desventaja de estos criterios de puntuación es que el US es operador dependiente y puede existir marcada diferencias inter observador al hacer un diagnostico. (13,15).
La técnica de doppler color puede objetivizar el diagnostico de masas anexiales malignas. Un flujo doppler color central en el componente solidó de una masa anexial con septaciones puede ser predictor de malignidad, con reportes de sensibilidad y especificidad del 93% en algunos estudios (13).
Generalmente el cáncer de ovario incluyendo los tumores de células esteroideas sin otra especificación malignos presenta índices de resistencia bajos esto explicado por el limitado ton vascular por la ausencia de la túnica media en la neo-vascularización del tumor (4,13).
Los reportes iniciales sugerían una alta sensibilidad y especificidad para índices de resistencia (IR) con un punto de corte menor de 0.4 e índice de pulsatilidad con punto de corte menor de 1, pero estudios mas recientes encontraron valores menos seguros porque muchos lesiones benignas como el cuerpo lúteo también presentan características similares en los IR y IP. hallazgos son útiles en mujer postmenopausicas donde es menos probable que se presenten masas anexiales de carácter benigno (13).
FIGURA 5.
RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA (RNM)
Aunque los tumores de las células esteroideas SOE pueden ser sospechados por la historia clínica y el análisis hormonal la resonancia magnética tiene utilidad en el diagnostico y la estatificación preoperatoria de este y otros tipos de tumores ováricos que secretan hormonas (4).
Las características en la RNM de los tumores del ovario no epiteliales raramente son reportados en detalle excepto para disgerminoma, fibroma, tecoma y el teratoma maduro (4).
Los tumores de células esteroideas se caracterizan por mostrar un patrón de hipoatenuación en las imágenes de la resonancia nuclear magnética (RNM) con baja señal en los cambios químicos por el contenido de lípidos intracitoplasmaticos (22).
Estos tumores no muestran una alta intensidad sobre la fase T1 y la intensidad sobre la fase T2 varía deacuerdo al contenido estromal siendo reportados como masas quisticas y sólidas de contenido mixto, en el cual un realce de su intensidad con material de contraste (ver figura 6) (22).
FIGURA 6.
VII. TRATAMIENTO:
El manejo del tumor de células esteroideas SOE podría ser individualizado basado en la histología del tumor, estatificación quirúrgica y en la decisión de preservar la fertilidad de la paciente (5,17).
Estos tumores han sido manejados quirúrgicamente principalmente cuando son masas sólidas, grandes, unilaterales (complejas) y la paciente tiene una paridad satisfecha, ya que hasta el 43% pueden ser malignos (5).
El manejo quirúrgico en mujeres mayores y paridad satisfecha consiste principalmente en realizar histerectomía abdominal total, salpingooforectomia bilateral, con estatificación quirúrgica completa (5).
Muchos autores han adicionado al manejo quirúrgico, el tratamiento con quimioterapia combinada. El valor terapéutico de la quimioterapia y la radioterapia son pobremente conocidos ya que son tumores muy raros con poca incidencia y la mayoría se diagnostican en estadios tempranos y tienen poca recurrencia o metástasis.
En la serie de Hayes y Scully de los 6 pacientes con tumores en estadio mayor a I quienes recibieron quimioterapia 5 murieron en un año (3). Algunos de los esquemas de quimioterapia utilizados por los autores se muestran en la tabla 13 (2,5,10).
En mujeres jóvenes con deseo de fertilidad el manejo quirúrgico conservador se puede realizar con una salpingo-ooforectomia unilateral basados en una biopsia por congelación, debido a la baja frecuencia de bilateralidad (6%), esta conducta de tratamiento requiere un estrecho seguimiento que incluya niveles de hormonas sexuales particularmente si son pacientes quienes demostraron elevación de los niveles previo a la cirugía (5,17).
TABLA 6. TRATAMIENTO DE LAS LESIONES MALIGNAS DE OVARIO
DOSIS COMUNES UTILIZADAS PARA QUIMIOTERAPIA Y TERAPIA HORMONAL EN EL TRATAMIENTO DE LOS TUMORES SEXUALES DE CÉLULAS ESTROMALES.
Además del tratamiento quirúrgico conservador, algunas publicaciones describen el uso de tratamiento hormonal adyuvante con agonistas de receptores de GnRH para inducir una supresión de las secreciones hormonales y una apoptosis permitiendo una cura no quirúrgica del tumo (8,24).
Otros autores sugieren que la secreción de andrógenos por tumores virilizantes del ovario es dependiente de gonodatrofinas, concluyendo que varios de los tumores que secretan hormonas no son autónomos y aparentemente dependen de la secreción de gonadotropinas (8,24).
Se sugiere una relación entre los receptores de GnRH y el crecimiento del tumor. Un aumento en los niveles del Fas ligando puede influir en el comportamiento de los receptores de GnRH del tumor promoviendo la apoptosis celular en las células con FAS intratumoral positivo, esto podría permitir en parte una acción anti-proliferativa de la hormona (8).
La unión de los receptores GnRH a la subfamilia de proteínas GI puede ser una vía de señal por la cual actúa la GnRH en la periferia del tumor (8).
Aunque los resultados en los casos reportados en la literatura son alentadores, en el momento este tipo de tratamientos han sido probados principalmente en casos inoperables o en enfermedades recurrentes, considerándoles aun experimentales (8).
Nuevos avances y conocimientos con respecto a la naturaleza, biología y comportamiento de este tipo de tumores pueden cambiar el Standard de oro del tratamiento quirúrgico al manejo medico con el paso del tiempo (8,24).
VIII. CONCLUSIONES:
El tumor de células esteroideas es una rara enfermedad, compuesto de células tumorales con función hormonal que caracterizan la mayoría de manifestaciones clínicas de virilización o hiper-estrogenismo o síndromes endocrinos asociados. El diagnostico no es fácil ya que se debe diferencial de otros tipos de tumores secretantes de hormonas, este es basado en la historia clínica, el examen físico, el estudio de niveles hormonales, las imágenes diagnosticas (US, RNM) y por supuesto en la histopatológica e inmunohistoquímica del tumor.
El manejo de este tipo de tumores con cirugía, quimioterapia y terapia hormonal no ha sido estandarizado ya que no se tiene evidencia científica suficiente de su tratamiento. Este podría ser individualizado basado en la histología del tumor, estatificación quirúrgica y en la decisión de preservar la fertilidad de la paciente.
Son necesarios nuevos estudios para avanzar en el conocimiento con respecto a la naturaleza, biología y comportamiento de este tipo de tumores para optimizar su diagnostico y manejo con aras de mejorar la sobrevida de los pacientes afectados.
IX. BIBLIOGRAFIA:
1. Guppy, p. d. nathan, g. j. s. rustin. epithelial ovarian cancer: a review of current management. clinical oncology (2005) 17: 399–411.
2. gynecologic cancer foreword by maurie markman, md. 13 treatment of rare ovarian malignancies. jubilee brown and david m. gershenson. chapter outline. 2005.
3. Mary C. Hayes MD, Robert E. Scully MD, Ovarian Steroid Cell Tumors (Not Otherwise Specified). A Clinicopathological Analysis of 63 cases. The American Journal of Surgical Pathology 11 (11): 835-845,1987.
4. Peng-Hui Wang. Steroid cell tumors of the ovary: clinical, ultrasonic, and MRI diagnosis a case report. European Journal of Radiology 26 (1998) 269–273.
5. Young Tae Kim MD. An ovarian Steroid Cell Tumor Causing Virilization and Massive Ascites. Yonsei Medical Journal vol. 48, N° 1, pag. 142’146. 2007.
6. Mark B. Reedy, MD. Ovarian Steroid Tumors, Not Otherwise Specified: A Case Report and Literature Review. Gynecologic Oncology 75, 293-297. 1999.
7. CHIN J. LIN, MD. Origin of an Ovarian Steroid Cell Tumor Causing Isosexual Pseudoprecocious Puberty Demonstrated by the Expression of Adrenal Steroidogenic Enzymes and Adrenocorticotropin Receptor. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism vol. 85, N° 3, pag.1211-1214. 1999.
8. Altaf Gauhar Ají, MD. Androgen secreting steroid cell tumor of the ovary in a young lactating women with acute onset of severe hyperandrogenism: a case report and review of literatura. Journal of Medical Case Reports 2007, 1:182.
9. Michael T. Deavers, M.D. Ovarian Steroid Cell Tumors: An Immunohistochemical Study Including a Comparison of Calretinin with Inhibin. Int J Gynecol Pathol, Vol. 22, No. 2, April 2003.
10. Annelie J.E. Vulink, MD. Steroid cell tumour not otherwise specified during pregnancy: a case report and diagnostic work-up for virilisation in a pregnant patient. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 112 (2004) 221–227.
11. Lawrence M. Roth, M.D. Recent Advances in the Pathology and Classification of Ovarian Sex Cord-Stromal Tumors. Int J Gynecol Pathol, Vol. 25, No. 3, July 2006.
12. JOHN P. GEISLER, M.D. Genetics of steroid cell tumors of the ovary. CME Journal of Gynecologic Oncology 2003; 8:167-169.
13. Svetlana Mironov, MD. Ovarian Cancer. Radiol Clin N Am 45 2007.Pag. 149-166.5
14. Fattaneth A Tavassoli. Pathology and genetics of tumours of the Breast and female Genital Organs. Word health Organization Classification of Tumours Cap 2 pag. 160-161. 2003.
15. A. Monteagudo, mD. Ovarian Steroid Cell Tumors: Sonographic Caracteristics. Ultrasound Obstet. Gynecol. 10 (1997) 282-288.7
16. Peng-Hui Wang, M.D. Use of a long-act,ing gonadotropinreleasinghormone agonist for treatment of steroid cell tumors of the ovary. FERTILITY AND STERILITY. VOL.. 69, NO. 2, FEBRUARY 1998.
17. Chi-Feng Su MD. An ovarian steroid cell tumor with virilization and hypothyroidism: a case report. Gynecol Surg (2008) 5:41–44.
18. Sean C. Dowdy MD. Telomerase Activity in Sex Cord–Stromal Tumors of the Ovary. Gynecologic Oncology 82, 257–260 (2001).
19. Ai-xia Liu, MD. Steroid cell tumors, not otherwise specified (NOS), in an accessory ovary: a case report and literature review. Gynecologic Oncology 97 (2005) 260–262.
20. Patricia M. Baker, M.D. Immunohistochemistry as a Tool in the Differential Diagnosis of Ovarian Tumors: An Update. International Journal of Gynecological Pathology 24:39–55. 2004.
21. W. Glenn McCluggage MD. CD56 Is a Sensitive and Diagnostically Useful Immunohistochemical Marker of Ovarian Sex CordYStromal Tumors. International Journal of Gynecological Pathology 26:322–327, 2007.
22. Yumiko Oishi Tanaka MD. MR findings of ovarian tumors with hormonal activity, with emphasis on tumors other than sex cord-stromal tumors. European Journal of Radiology 62 (2007) 317–327.
23. Cheryl A. Brewer, MD. Encouraging response of an advanced steroid-cell tumor to GnRH agonist therapy Obstet Gynecol 1998; 92: 661–3.